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醫院病歷的內容有哪些?醫院病歷有什么特征?

2023-05-09 14:25:53 來源:稅法網

一、醫院病歷一般保存幾年

醫院病歷一般最少需要保存三十年,根據我國《醫療機構管理條例實施細則》第53條的規定,醫院可根據病歷自身情況和價值的不同,把住院病歷實行分級分類管理。通常可分為永久和長期兩類三級病案,一級病案是稀罕、貴重的病歷資料,主要指國家、省級黨政領導人和社會名流的病歷,醫療機構重大醫療事故病歷,以及有影響的復雜、疑難和罕見病歷等病案,應當永久(50年以上)保存。二級病案是患者死亡病案、近20年內的病案和新上架的病案,應當長期(30—50年)保存,并將到期的病案及時銷毀。三級病案是超過20年的病案和如順產等無糾紛無價值的病案,可以打包打捆堆放,必要時隨時銷毀。

二、醫院病歷的內容

醫院病歷的內容包括住院病案首頁,住院記錄,體溫單,醫囑單,化驗單,醫學影像檢查資料,特殊檢查同意書,手術同意書,麻醉記錄單,并立資料,護理紀錄,出院紀錄(24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄),病程紀錄,疑難病例討論紀錄,會診意見,上級醫師查房紀錄,死亡病歷討論記錄等。搶救危重患者時,應當書寫搶救紀錄,對收入急診觀察室的患者,應當書寫留觀期間的觀察記錄。

三、醫院病歷的特征

醫院病歷有如下特征:

1.是關于患者疾病發生、 發展、診斷、 治療情況的系統記錄;

2.是醫療活動過程中經過歸納、分析、整理,并按規定的格式和要求書寫的檔案及資料總和;

3.并不是過程中的所有資料都是病歷,比如一些臨時性的文件;

4.病歷在經病案管理人員整理后歸檔到病案室,病歷將轉變為病案;

5.具備法律效應。

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